Your Rights and Protections Against Surprise Medical Bills
When you get emergency care or are treated by an out-of-network provider at an in-network hospital or ambulatory surgical center, you are protected from balance billing. In these cases, you shouldn't be charged more than your plan's copayments, coinsurance and/or deductible.
What is “balance billing” (sometimes called “surprise billing”)?
When you see a doctor or other health care provider, you may owe certain out-of-pocket costs, like a copayment, coinsurance, or deductible. You may have additional costs or have to pay the entire bill if you see a provider or visit a health care facility that isn’t in your health plan’s network.
“Out-of-network” means providers and facilities that haven’t signed a contract with your health plan to provide services. Out-of-network providers may be allowed to bill you for the difference between what your plan pays and the full amount charged for a service. This is called “balance billing.” This amount is likely more than in-network costs for the same service and might not count toward your plan’s deductible or annual out-of-pocket limit.
“Surprise billing” is an unexpected balance bill. This can happen when you can’t control who is involved in your care—like when you have an emergency or when you schedule a visit at an in- network facility but are unexpectedly treated by an out-of-network provider. Surprise medical bills could cost thousands of dollars depending on the procedure or service.
You’re protected from balance billing for:
Emergency services
If you have an emergency medical condition and get emergency services from an out-of-network provider or hospital, the most they can bill you is your plan’s in-network cost-sharing amount (such as copayments, coinsurance, and deductibles). You can’t be balance billed for these emergency services. This includes services you may get after you’re in a stable condition, unless you give written consent and give up your protections not to be balanced billed for these post-stabilization services. If your insurance ID card says “fully insured coverage,” you can’t give written consent and give up your protections not to be balance billed for post-stabilization services.
Certain services at an in-network hospital or ambulatory surgical center
When you get services from an in-network hospital or ambulatory surgical center, certain providers there may be out-of-network. In these cases, the most those providers can bill you is your plan’s in-network cost-sharing amount. This applies to emergency medicine, anesthesia, pathology, radiology, laboratory, neonatology, assistant surgeon, hospitalist, and intensivist services. These providers can’t balance bill you and may not ask you to give up your protections not to be balance billed.
If you get other types of services at these in-network facilities, out-of-network providers can’t
balance bill you, unless you give written consent and give up your protections. If your insurance ID card says “fully insured coverage,” you can’t give up your protections for these other services if they are a surprise bill. Surprise bills are when you’re at an in-network hospital or ambulatory surgical facility and a participating doctor was not available, a non-participating doctor provided services without your knowledge, or unforeseen medical services were provided.
Services referred by your in-network doctor
If your insurance ID card says “fully insured coverage,” surprise bills include when your in-network doctor refers you to an out-of-network provider without your consent (including lab and pathology services). These providers can’t balance bill you and may not ask you to give up your protections not to be balance billed. You may need to sign a form (available on the Department of Financial Services’ website) for the full balance billing protection to apply.
You’re never required to give up your protections from balance billing. You also aren’t required to get out-of-network care. You can choose a provider or facility in your plan’s network.
When balance billing isn’t allowed, you also have these protections:
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You’re only responsible for paying your share of the cost (like the copayments, coinsurance, and deductibles that you would pay if the provider or facility was in-network). Your health plan will pay any additional costs to out-of-network providers and facilities directly.
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Generally, your health plan must:
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Cover emergency services without requiring you to get approval for services in advance (also known as “prior authorization”).
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Cover emergency services by out-of-network providers.
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Base what you owe the provider or facility (cost-sharing) on what it would pay an in-network provider or facility and show that amount in your explanation of benefits.
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Count any amount you pay for emergency services or out-of-network services toward your in-network deductible and out-of-pocket limit.
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If you think you’ve been wrongly billed and your coverage is subject to New York law (“fully insured coverage”), contact the New York State Department of Financial Services at (800) 342-3736 or surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Visit http://www.dfs.ny.gov for information about your rights under state law.
Contact CMS at 1-800-985-3059 for self-funded coverage or coverage bought outside New York. Visit http://www.cms.gov/nosurprises/consumers for information about your rights under federal law.
Sus Derechos y Protecciones Contra las Facturas Médicas Inesperadas
Cuando recibe atención de emergencia o es atendido por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, está protegido de la facturación de saldos. En estos casos, no deberían cobrarle más que los copagos, el coseguro o el deducible de su plan
¿Qué es la "facturación de saldos" (a veces llamada "facturación sorpresa")?
Cuando acude a un médico o a otro proveedor de atención médica, es posible que deba pagar ciertos gastos de su propio bolsillo, como un copago, un coseguro o un deducible. Es posible que tenga costos adicionales o que tenga que pagar toda la factura si acude a un proveedor o visita un centro de salud que no está en la red de su plan de salud. El término "fuera de la red" hace referencia a los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud para prestar servicios. Los proveedores fuera de la red pueden facturarle la diferencia entre lo que paga su plan y el importe total cobrado por un servicio. A esto se lo denomina “facturación de saldos”. Este importe es probablemente superior a los costos por recibir el mismo servicio dentro de la red, y podría no contar para el deducible de su plan o el límite anual de gastos de bolsillo. La “facturación sorpresa” es una factura inesperada de saldos. Esto puede ocurrir cuando usted no puede controlar quién interviene en su atención médica, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro de la red, pero es atendido inesperadamente por un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares dependiendo del procedimiento o servicio.
Está protegido de la facturación de saldos en los siguientes casos:
Servicios de emergencia
Si tiene una emergencia médica y recibe servicios de emergencia de un proveedor u hospital fuera de la red, lo máximo que le pueden facturar es el importe de los costos compartidos de la red de su plan (como copagos, coseguros y deducibles). No se le pueden facturar los saldos por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir después de estar estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización. Si su tarjeta de identificación del seguro dice "cobertura de seguro completa", no puede dar su consentimiento por escrito y renunciar a sus protecciones para que no le facturen el saldo de los servicios posteriores a la estabilización.
Determinados servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red
Cuando recibe servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, puede que algunos proveedores que trabajan en dicho centro estén fuera de la red. En estos casos, lo máximo que pueden facturarle esos proveedores es el importe de los costos compartidos de la red de su plan. Esto aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, y servicios de cirujano asistente, hospitalista e intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no le facturen ese saldo. 17 de diciembre de 2021
Si recibe otro tipo de servicios en estos centros de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones. Si su tarjeta de identificación del seguro dice "cobertura de seguro completa", no puede renunciar a sus protecciones para estos otros servicios si son una facturación sorpresa. La facturación sorpresa se produce cuando usted se encuentra en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red y, como no hay un médico participante disponible, un médico no participante le presta servicios sin su conocimiento o se le prestan servicios médicos imprevistos.
Servicios remitidos por su médico de la red
Si su tarjeta de identificación del seguro dice "cobertura de seguro completa", las facturas sorpresa incluyen cuando su médico de la red lo remite a un proveedor fuera de la red sin su consentimiento (incluidos los servicios de laboratorio y patología). Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no le facturen ese saldo. Es posible que tenga que firmar un formulario (disponible en el sitio web del Departamento de Servicios Financieros) para que se aplique la protección total de la facturación de saldo.
Nunca se le exige que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco está obligado a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro dentro de la red de su plan.
Cuando no se permite la facturación de saldos, también tiene las siguientes protecciones:
- Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, coseguros y deducibles que pagaría si el proveedor o el centro estuvieran dentro de la red). Su plan de salud pagará cualquier costo adicional directamente a los proveedores y centros fuera de la red.
- Por lo general, su plan de salud debe cumplir con lo siguiente:
o Cubrir los servicios de emergencia sin exigirle la aprobación de los servicios por adelantado (también conocido como "autorización previa").
o Cubrir los servicios de emergencia prestados por proveedores fuera de la red.
o Basar lo que usted le debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o centro de la red, y mostrar ese monto en su explicación de beneficios.
o Contar cualquier cantidad que usted pague por los servicios de emergencia o por los servicios fuera de la red a favor del deducible y del límite de gastos de su bolsillo dentro de la red.
Si cree que se le ha facturado erróneamente y su cobertura está sujeta a la legislación de Nueva York ("cobertura de seguro completa"), póngase en contacto con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York llamando al (800) 342-3736 o enviando un correo electrónico a surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Visite http://www.dfs.ny.gov para obtener más información sobre sus derechos en virtud de la ley estatal. En el caso de tener una cobertura autofinanciada o adquirida fuera de Nueva York, póngase en contacto con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) llamando al 1-800-985-3059. Visite http://www.cms.gov/nosurprises/consumers para obtener más información sobre sus derechos en virtud de la ley federa